2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組發(fā)布的報告中稱：“改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重，從總體上講，改革是不成功的”。我國第一次醫(yī)療改革始于上世紀(jì)70年代，但時至今日，中國百姓看病的情況并沒有得到根本的改善， 到醫(yī)院看病過程繁瑣，檢查多，費(fèi)用高，透明度不強(qiáng)，“藥價虛高”已經(jīng)成為廣大群眾最為關(guān)心的熱點問題，直接影響到群眾對醫(yī)生、對醫(yī)院、對政府的信任程度，影響到社會的和諧與穩(wěn)定。
出現(xiàn)“藥價虛高”的原因是多方面的，其中政府投入嚴(yán)重不足與醫(yī)療市場的完全市場化，既是體制原因，也是根本原因。而藥品流通的“中間環(huán)節(jié)”則是“癥結(jié)”所在。藥品價格上漲可以分為正常上漲與非正常上漲兩類。正常上漲指藥品生產(chǎn)成本增加，新藥、合資藥品與進(jìn)口藥品增加，疾病譜改變，慢性病增加，以及患者收入水平提高相應(yīng)提高對高價藥品的需求等。非正常上漲指各種與藥價政策目標(biāo)相悖，在政府定價、招標(biāo)價格與企業(yè)自主定價藥品價格上表現(xiàn)出來價格上漲。
目前我國藥品價格虛高，主要是非正常上漲因素所致，而“中間環(huán)節(jié)”是“癥結(jié)”所在。所謂“中間環(huán)節(jié)”，是指從藥廠生產(chǎn)藥品到患者最終拿到藥品需要經(jīng)過的層層環(huán)節(jié)，包括藥品批發(fā)商、藥店、醫(yī)院等。一般來說，一個藥品要到百姓手里，要經(jīng)過這樣一個過程：藥廠—>全國總代理—>大地區(qū)代理—>省級代理—>市級代理—>藥品商業(yè)代理—>醫(yī)藥代表—>醫(yī)院藥事委員會—>藥房—>醫(yī)生。國家精簡銷售環(huán)節(jié)，于是部分藥品流通變成了這樣的環(huán)節(jié)：藥廠—>省級代理—>藥品商業(yè)代理—>醫(yī)藥代表—>醫(yī)院藥事委員會—>藥房—>醫(yī)生。這其中尚不包括藥品進(jìn)入省市藥品招標(biāo)目錄和省市醫(yī)療保險用藥目錄需要支付的相關(guān)費(fèi)用。一些地區(qū)、醫(yī)院甚至科室還制定了各自的用藥目錄。這些利益方在藥品銷售“供應(yīng)鏈”的各個環(huán)節(jié)“分兵把守”，都想“分得一杯羹”，致使眾多藥品的零售價高得“離譜”，有的藥品如干擾素類，其零售價甚至高于成本價百倍。因為誰都不會做賠本的買賣，藥品價格不一路往上加，就不可能最終到達(dá)醫(yī)院藥房。醫(yī)院只不過是藥品“供應(yīng)鏈”的最后環(huán)節(jié)，許多百姓誤以為藥價虛高完全是醫(yī)院擅自加價造成的，加劇了患者對醫(yī)院和醫(yī)生的不信任，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。因此說，“中間環(huán)節(jié)”是藥價畸高的“癥結(jié)”。
為了減輕群眾負(fù)擔(dān)，近年來國家先后多次降低藥品價格，尤其是抗生素的銷售價格。頻繁出臺的降價舉措雖然起到了一定效果，卻遠(yuǎn)未能達(dá)到人們預(yù)期的目標(biāo)。國家發(fā)改委近日又重新修訂了政府定價藥品目錄，擬將政府管理的藥品品種從1500種增加到2400種，這已經(jīng)是近10年來第18次藥品降價了。不斷的藥品降價能夠從根本上解決藥價虛高的問題嗎？我們認(rèn)為答案是否定的。事實上，藥價卻有越“降”越高的趨勢。由于各項體制改革尚未到位，藥品零售價格的降低只是縮小了藥品價格折扣、回扣的空間，并沒有改變藥品銷售“供應(yīng)鏈”上各利益方的分配格局。一方面可能會嚴(yán)重擠壓制藥企業(yè)的利潤，利潤下滑使其自身積累緩慢，難以開展新藥研發(fā)，形成惡性循環(huán)；同時導(dǎo)致制藥企業(yè)進(jìn)一步壓低成本，以擠出新的促銷空間。如果超過了生產(chǎn)成本的臨界點，勢必影響藥品的質(zhì)量，影響制藥行業(yè)的健康發(fā)展，在更大程度上損害消費(fèi)者的利益。另一方面醫(yī)藥行業(yè)可能利用行業(yè)潛規(guī)則與國家政策、法令進(jìn)行博弈，其一，藥品生產(chǎn)企業(yè)可以憑借信息壟斷優(yōu)勢，虛報生產(chǎn)和銷售成本，藥品價格雖一降再降，依然遠(yuǎn)離成本，依然“虛高”。其二，藥品生產(chǎn)企業(yè)可以將政府指令降價的藥品“換名不換藥”，通過重新命名、重新申請藥品批號等手段跳出“降價圈”，以“創(chuàng)新藥品”的面目推向市場，這樣既可規(guī)避政府的價格指令，又可以幾倍、幾十倍地漲價。其三，對于利潤微薄的藥品，藥品生產(chǎn)企業(yè)可以不生產(chǎn)，銷售環(huán)節(jié)可以不銷售，致使一些藥品驟然從市場上“消失”。如去年10月份藥品降價后，頭孢曲松鈉、鹽酸克林霉素、曲克蘆丁等藥品在市場上不見了蹤影。其四，由于藥品的可替代性較強(qiáng)，醫(yī)院和醫(yī)生可以輕松避開政府指令降價的藥品，轉(zhuǎn)而給患者開“新藥”，開價格較高、有回扣提成的藥……如此下去，政府每次降低藥價，不僅使一些價格低廉的藥品“消失”，而且使價格較高的藥品“層出不窮”。由此可見，僅靠藥品降價并不能從根本上解決藥價虛高問題，反而會產(chǎn)生許多“副反應(yīng)”。我們認(rèn)為，從藥品流通的“中間環(huán)節(jié)”入手治理，才是找到了藥價畸高的“癥結(jié)”。只有通過不斷壓縮或是取消藥品流通中間環(huán)節(jié)來降低藥品零售價格，才能真正減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
建議：
一、要加強(qiáng)國家食品藥品監(jiān)督管理局對藥品的監(jiān)督和管理職能。國家食品藥品監(jiān)督管理局應(yīng)會同衛(wèi)生、工商、物價、監(jiān)察等部門，共同確定全國統(tǒng)一的藥品銷售價格和藥品應(yīng)用范圍，研究制定切實可行的措施，取消藥品銷售“供應(yīng)鏈”中的 “揩油者”，取消層層業(yè)務(wù)代理和強(qiáng)制性的商業(yè)代理等，由藥品生產(chǎn)企業(yè)通過建立自己的銷售網(wǎng)絡(luò)，直接將藥品供應(yīng)到醫(yī)院，將藥品的需求和采購權(quán)力重新還給醫(yī)院和醫(yī)生。要參考發(fā)達(dá)國家的做法，如美國的PDA，大力加強(qiáng)國家食品藥品監(jiān)督管理局對藥品的監(jiān)督和管理職能，保證藥品的安全性和有效性，取消名目繁多的形式主義的采購招標(biāo)、醫(yī)保招標(biāo)等。只有這樣，才能將虛高的藥價切實降下來。
二、要加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)企業(yè)資格和規(guī)模的嚴(yán)格控制和管理。目前，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)有5000多家，大多規(guī)模小、生產(chǎn)條件差、產(chǎn)品研發(fā)能力弱，企業(yè)基本靠仿制藥品維持3造成普藥生產(chǎn)供過于求，藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)嚴(yán)重。市場競爭異常激烈。企業(yè)為了擴(kuò)大市場份額，把價格折扣甚至非法折扣作為推銷藥品的主要手段，藥品市場的競爭變?yōu)閮r格折扣和回扣的競爭，這是藥價虛高的市場性原因。為此，應(yīng)對我國所有藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行徹底的調(diào)查摸底，該合并的合并，該關(guān)閉的關(guān)閉，并對藥品生產(chǎn)資格和規(guī)模進(jìn)行嚴(yán)格的控制和管理。對于一些價格低廉、利潤微薄但確為市場所需的藥品，應(yīng)制定相應(yīng)的藥品價格補(bǔ)償機(jī)制，給予生產(chǎn)企業(yè)一定的補(bǔ)貼，避免這些藥品“消失”而被更貴的藥品所替代。
三、要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。要把虛高的藥價降下來還要改變目前醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。長期以采，醫(yī)院的收入主要有三個采源：政府補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品差價。由于政府財政能力有限，我國允許醫(yī)院通過銷售藥品獲得差價收入，補(bǔ)償運(yùn)行成本。 以藥養(yǎng)醫(yī)，就是多年前改制時市場化與計劃經(jīng)濟(jì)的尷尬產(chǎn)物。目前醫(yī)藥市場上80％左右的藥品是通過醫(yī)院藥房賣出去的，一旦“醫(yī)”“藥”分開，失去藥品收入的支撐，一些醫(yī)院尤其是一些中小醫(yī)院的生存和運(yùn)轉(zhuǎn)將出現(xiàn)問題。財政補(bǔ)助嚴(yán)重不足，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)嚴(yán)重背離其價值，藥品收入就成為醫(yī)院收入的最主要部分。因此，政府部門應(yīng)盡快出臺新的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和引進(jìn)高新技術(shù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)、醫(yī)生的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)士的護(hù)理費(fèi)等價格適當(dāng)調(diào)高；同時，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用，規(guī)范使用醫(yī)用衛(wèi)生材料。通過對醫(yī)療服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，使醫(yī)務(wù)人員付出的勞務(wù)價值得到真正的體現(xiàn)，從而弱化直至消除藥品收入對醫(yī)院的補(bǔ)償功能。醫(yī)務(wù)人員的工資福利待遇要比照國家公務(wù)人員，應(yīng)有較大幅度的提高，以緩解醫(yī)務(wù)人員長期以采收入偏低、收入與付出不成比例及收入水平位居全球倒數(shù)的現(xiàn)狀。要完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，全面實行“以技養(yǎng)醫(yī)”。
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