今年初，中共中央總書記胡錦濤、國(guó)務(wù)院總理溫家寶都強(qiáng)調(diào)，做好發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，切實(shí)解決看病難、看病貴問(wèn)題，為群眾提供廉價(jià)、便利的醫(yī)療保健服務(wù)，提高全社會(huì)疾病預(yù)防控制水平。據(jù)衛(wèi)生部門的研究資料表明，在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，三級(jí)醫(yī)院65％的門診病人和77％的住院病人可分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；同一病種每一門診人次可以節(jié)省費(fèi)用45元，每一個(gè)出院病人可以節(jié)省費(fèi)用990元。如果將三級(jí)醫(yī)院的常見病、多發(fā)病分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，僅江蘇省每年就可節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)14億。可見，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院、加強(qiáng)城市社區(qū)醫(yī)院功能建設(shè)將是今后解決百姓看病難、看病貴問(wèn)題的一個(gè)突破口。

 

    目前，江蘇省開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有51個(gè)市轄區(qū)、22個(gè)縣級(jí)市和17個(gè)農(nóng)業(yè)縣，已建成城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)1800多個(gè)，蘇南地區(qū)已基本覆蓋所有城市居民，其他地區(qū)覆蓋率達(dá)60%，從業(yè)人員11800人，去年全省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共為群眾提供門診服務(wù)3382萬(wàn)人次，上門服務(wù)200萬(wàn)人次，婦幼保健服務(wù)196萬(wàn)人次，預(yù)防接種310萬(wàn)人次，殘疾人康復(fù)服務(wù)9萬(wàn)人次，開設(shè)家庭病床3萬(wàn)張，累計(jì)建立健康檔案319萬(wàn)份，提供城市困難群眾優(yōu)惠服務(wù)92萬(wàn)人次，減免醫(yī)藥費(fèi)2400萬(wàn)元，部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)已占到總量的20%。南京市城區(qū)已建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)251個(gè)，95％以上的居民步行10～15分鐘，就可到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。為了使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)有法可依，江蘇已開始制定《江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條例》草案，這項(xiàng)工作先于全國(guó)其他省份。

 

    但從目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀看，還有以下一些原因制約了社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展：

 

    1、錯(cuò)位現(xiàn)象嚴(yán)重。雖然1997年國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中，已明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的七項(xiàng)功能，但由于補(bǔ)償不足，基層醫(yī)院的“以醫(yī)養(yǎng)防、重醫(yī)輕防、重多收益輕少收益”現(xiàn)象嚴(yán)重，已成為承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的傾向性表現(xiàn)特征。

 

    2、城市社區(qū)醫(yī)院軟、硬件建設(shè)跟不上老百姓的就診需求。大多數(shù)老百姓依然沒有改變看病要到大醫(yī)院的心理習(xí)慣和行為習(xí)慣，造成雖然社區(qū)醫(yī)院建了不少，但是大醫(yī)院就診壓力卻未見減，依然“人滿為患”，而社區(qū)醫(yī)院人員寥寥，這一方面是由于人們對(duì)全方位健康醫(yī)療要求越來(lái)越高，另一方面也是由于優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，形成不合理的倒金字塔結(jié)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)院設(shè)備簡(jiǎn)陋、技術(shù)水平落后；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的總體素質(zhì)跟大醫(yī)院相比，存在學(xué)歷低，職稱低，年齡偏高現(xiàn)象，如江蘇省現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員中本科學(xué)歷的僅僅占11.9%，此外還有11.7%的人員無(wú)學(xué)歷。社區(qū)醫(yī)院從業(yè)人員收入少造成人員大量流失，服務(wù)質(zhì)量難以提高。據(jù)調(diào)研得知有的社區(qū)醫(yī)院3-5個(gè)醫(yī)護(hù)人員卻要服務(wù)周邊上萬(wàn)群眾。

 

    3、目前城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理尚有空白，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)安全保障不夠。如在鎮(zhèn)江社區(qū)醫(yī)院，有些藥貴過(guò)藥店和大醫(yī)院，比如鹽酸二甲雙胍片社區(qū)醫(yī)院售6.8元，大醫(yī)院只賣2.1元，差了3倍。造成這一現(xiàn)象的主要原因是政府投入不足，醫(yī)院要自負(fù)盈虧，藥品差價(jià)就成了醫(yī)院最主要收入來(lái)源。有些社區(qū)醫(yī)院藥品價(jià)雖低，但由于其發(fā)票不正規(guī)，也阻礙了就醫(yī)率的提高。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，江蘇省有40%的社區(qū)醫(yī)院目前尚未列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位。

 

    4、城市社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院、社會(huì)有關(guān)部門之間的互動(dòng)機(jī)制不夠健全。各級(jí)醫(yī)院之間原有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下指令性雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制喪失，主要表現(xiàn)為醫(yī)院之間缺乏共同的利益協(xié)調(diào)機(jī)制。調(diào)研獲悉，大醫(yī)院首診后轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院治療的病人一個(gè)月只有3個(gè)病人。而各級(jí)醫(yī)院之間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異不明顯以及病人個(gè)人自付差距小，使得病人在大、小醫(yī)院間選擇就醫(yī)時(shí)缺乏經(jīng)濟(jì)杠桿制約。圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展，衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政、物價(jià)、民政、公安、市政府、區(qū)政府、街道、村委會(huì)和外來(lái)人口管理機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門之間還缺乏有效協(xié)調(diào)，各自職責(zé)尚不明確，各部委的職責(zé)在具體落實(shí)中制約性與權(quán)威性不足。

 

    加強(qiáng)城市社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，是關(guān)系群眾能否公平地享受基本醫(yī)療，確保建立健康文明的和諧社會(huì)，提高人民群眾生活幸福指數(shù)的重要條件，對(duì)完善預(yù)防保健體系、治療規(guī)范體系及康復(fù)體系具有重要的作用，為此，建議：

 

    1、加快制定《中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條例》。目前江蘇乃至全國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展都很不平衡，不少地方基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無(wú)經(jīng)費(fèi)投入，機(jī)構(gòu)不健全，工作比較薄弱，為切實(shí)推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建成和完善，建議衛(wèi)生部以《江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條例》的草案為典范，在全國(guó)范圍進(jìn)行立法調(diào)研，盡快制定《中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條例》，解決各級(jí)政府的責(zé)任問(wèn)題，確立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)合理架構(gòu)，規(guī)范服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的資質(zhì)和服務(wù)行為，提高社區(qū)醫(yī)院人員的整體素質(zhì)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這項(xiàng)德政、民心工程真正發(fā)揮作用。

 

    2、城市社區(qū)醫(yī)院的功能定位要明確。城市社區(qū)醫(yī)院有治療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康教育和計(jì)生指導(dǎo)等功能，應(yīng)以發(fā)展基本預(yù)防功能為主，兼治療體系和康復(fù)體系在內(nèi)“三位一體”，服務(wù)的是健康和亞健康人群。大醫(yī)院管居民的住院治療，社區(qū)醫(yī)院作為大醫(yī)院的“助手”，雙方正好優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。社區(qū)醫(yī)生要變“家庭醫(yī)生”為居民“管理”健康者，為居民建立健康檔案，“主動(dòng)掌握社區(qū)居民需求從而設(shè)立相應(yīng)服務(wù)”，實(shí)行全程連續(xù)健康管理。

 

    3、統(tǒng)籌、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源。一方面財(cái)政應(yīng)投入一些以保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)日常運(yùn)作，并體現(xiàn)政府投入向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾斜和向防保功能傾斜，同時(shí)注重統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)本市的醫(yī)療衛(wèi)生資源，大醫(yī)院的大型醫(yī)療器械可以有條件的和社區(qū)醫(yī)院共享。

 

    4、健全醫(yī)保，拉開自付比例，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的服務(wù)作用。社區(qū)醫(yī)院必須全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，并介入基層醫(yī)院各項(xiàng)防保功能。醫(yī)保政策要鼓勵(lì)居民首選社區(qū)醫(yī)院，拉開不同級(jí)別醫(yī)院就診的醫(yī)保參保者的個(gè)人自付比例，醫(yī)院級(jí)別越高，個(gè)人自付越多。促成保險(xiǎn)公司介入，使其成為實(shí)施健康管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的第一道門卡，可以采用“按人頭付費(fèi)”等服務(wù)合約的方式與社區(qū)醫(yī)院合作，既實(shí)現(xiàn)最基本的健康和風(fēng)險(xiǎn)管理，又帶活社區(qū)醫(yī)院，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，以求共贏。

 

    5、確保雙向轉(zhuǎn)診制度和社區(qū)醫(yī)院“首診制”的執(zhí)行�？蛇x用經(jīng)濟(jì)杠桿，拉開相同服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是簡(jiǎn)單疾病診治項(xiàng)目，在穩(wěn)步調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，較大幅度地調(diào)整大中型醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)增加患者在單位掛鉤醫(yī)院和居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的自主選擇性。

 

    6、積極探索全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑和方式，加快提高社區(qū)醫(yī)院從業(yè)人員素質(zhì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)當(dāng)是具有系統(tǒng)性全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的全科醫(yī)生，這與目前大醫(yī)院要求的專、細(xì)、精是不一樣的，因此教育部門要加快探索全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑和方式，同時(shí)用相關(guān)政策讓優(yōu)秀醫(yī)生有序流動(dòng)，如提高全科醫(yī)生待遇；醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生畢業(yè)后必須在社區(qū)醫(yī)院工作2-3年；醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院的工作經(jīng)歷與職稱晉升掛鉤等政策吸引好的醫(yī)生下社區(qū)，確保社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量。