2015年9月，國(guó)務(wù)院專題部署了推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、合理配置醫(yī)療資源方便群眾就醫(yī)的工作。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該政策在執(zhí)行過(guò)程中還存在基層首診難落地、患者就醫(yī)習(xí)慣難改變、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診的積極性難調(diào)動(dòng)等問(wèn)題。導(dǎo)致這些問(wèn)題的原因主要有：

　?。ㄒ唬┽t(yī)保政策分流引導(dǎo)作用差。目前醫(yī)保支付比例在各層級(jí)醫(yī)院之間差距不大，最大僅為15%；且在雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過(guò)程中，患者就醫(yī)自由度較高，醫(yī)保政策分流引導(dǎo)作用較差。

　　（二）基層醫(yī)療服務(wù)能力弱，難以承擔(dān)首診重任。一是基層人才隊(duì)伍建設(shè)滯后，全科醫(yī)師嚴(yán)重不足，優(yōu)秀醫(yī)療人才匱乏。二是基層醫(yī)療服務(wù)能力較差?；鶎俞t(yī)院只配備基本藥物和檢驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備，對(duì)一些疑難雜癥難以正確診斷。

　　（三）分級(jí)診療運(yùn)行機(jī)制不完善。一是雙向轉(zhuǎn)診政策運(yùn)行不暢，缺乏制度保障。二是“信息化孤島”情況嚴(yán)重。醫(yī)療信息一體化平臺(tái)建設(shè)嚴(yán)重滯后，各醫(yī)院信息系統(tǒng)獨(dú)立，轉(zhuǎn)診患者得不到連續(xù)性服務(wù)。

　?。ㄋ模┽t(yī)院缺乏轉(zhuǎn)診動(dòng)力。國(guó)家對(duì)醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院要維持正常運(yùn)行和發(fā)展必然會(huì)爭(zhēng)相逐利，使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益難以協(xié)調(diào)，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，阻礙了分級(jí)診療的實(shí)施。

　　為此，建議：

　　一、以建立機(jī)制為路徑，制定并落實(shí)分級(jí)診療政策

　　一是細(xì)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，完善財(cái)政管理機(jī)制。按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，明確大型公立醫(yī)院的定位為解決疑難雜癥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以診治常見(jiàn)病、多發(fā)病為主。嚴(yán)控大型公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能。建立差別化的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制，財(cái)政投入隨著公立醫(yī)院行政層級(jí)和醫(yī)院等級(jí)的降低逐漸增大比例，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效運(yùn)轉(zhuǎn)。二是完善雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和程序。組建臨床專家小組，細(xì)化上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)；制定雙向轉(zhuǎn)診指導(dǎo)原則，明確轉(zhuǎn)診程序；簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)診單是轉(zhuǎn)診程序中的重要憑證。三是明確考核指標(biāo)，建立監(jiān)管制度。加強(qiáng)考核指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)，將分級(jí)診療實(shí)施情況納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，對(duì)基層首診率、下級(jí)轉(zhuǎn)診病人占門診、住院病人的比例、下轉(zhuǎn)率等指標(biāo)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，對(duì)落實(shí)不好的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評(píng)、督促整改。爭(zhēng)取醫(yī)保支持，將重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，通過(guò)調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。

　　二、以加強(qiáng)基層服務(wù)能力為重點(diǎn)，夯實(shí)分級(jí)診療基礎(chǔ)

　　一是推進(jìn)全科醫(yī)師制度建設(shè)。完善全科醫(yī)師培養(yǎng)體系，通過(guò)規(guī)范化和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方式培養(yǎng)全科醫(yī)生。完善基層人才準(zhǔn)入制度，以工作業(yè)績(jī)和能力，尤其是健康管理、疾病預(yù)防和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的全科醫(yī)療的能力為主進(jìn)行考核準(zhǔn)入，并針對(duì)不同屬性和不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定分類考核標(biāo)準(zhǔn)。二是強(qiáng)化長(zhǎng)效對(duì)口支援機(jī)制，最大限度發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療人員的服務(wù)能力。通過(guò)協(xié)議約束和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，促使大醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)出診、會(huì)診、查房等。依托多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策或返聘高端退休醫(yī)生下基層等，打造一批素質(zhì)較高、數(shù)量充足的“守門人”隊(duì)伍。三是嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物制度，根據(jù)基層醫(yī)療首診需要擴(kuò)大基本藥物范圍或允許基層配備一定比例的非目錄藥品。一要加強(qiáng)對(duì)處方用藥進(jìn)行監(jiān)督，根據(jù)常見(jiàn)病和多發(fā)病的實(shí)際情況更新基本藥物目錄，確?；舅幬飪?yōu)先合理使用，保障貧困人群對(duì)基本藥物制度的可及性。二要允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備一定比例的新藥和特色專科用藥，滿足部分向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的康復(fù)治療用藥需求。

　　三、以醫(yī)保調(diào)控為關(guān)鍵，實(shí)行差別化醫(yī)保政策

　　分級(jí)診療要落地實(shí)施，嚴(yán)格的醫(yī)保調(diào)控是關(guān)鍵。必須明確越級(jí)診療醫(yī)保拒報(bào)的政策。一是優(yōu)化不同等級(jí)醫(yī)保住院報(bào)銷比例，拉大差距。針對(duì)“越級(jí)”首診的參保人員，報(bào)銷比例分別降低20-40%。二是加大醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜力度。三是充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌基金的引導(dǎo)作用。嚴(yán)格將門診費(fèi)用報(bào)銷限制在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理設(shè)定門診統(tǒng)籌基金人均額度，細(xì)化不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用報(bào)銷比例、單次報(bào)銷封頂線等政策。四是發(fā)揮醫(yī)保約束機(jī)制。對(duì)某些病種規(guī)定住院天數(shù)，對(duì)非病情原因達(dá)到住院天數(shù)不下轉(zhuǎn)的患者，醫(yī)保不支付超期住院費(fèi)用。對(duì)接納越級(jí)轉(zhuǎn)診患者超過(guò)一定比例的醫(yī)院，醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償比例下浮10-20%。

　　四、以信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)為起點(diǎn)，打造信息共享平臺(tái)

　　一是統(tǒng)一信息化標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)信息共享。共享患者病例信息和醫(yī)院床位信息，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診；實(shí)行預(yù)約掛號(hào)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、異地醫(yī)保報(bào)銷等信息互通。二是建立區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像和檢驗(yàn)?zāi)芰υu(píng)級(jí)制度。經(jīng)相關(guān)部門評(píng)估評(píng)級(jí)認(rèn)證后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可開(kāi)展相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和檢查，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)結(jié)果；成立獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，運(yùn)用電子商務(wù)模式，按要求將采集標(biāo)本送到獨(dú)立檢驗(yàn)中心，結(jié)果通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)管理，并傳到申請(qǐng)醫(yī)院。

　　五、以三級(jí)醫(yī)院為核心，建設(shè)區(qū)域化醫(yī)聯(lián)體

　　一是以三級(jí)醫(yī)院為核心，或在距離寡頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)的地方優(yōu)先試點(diǎn)，逐步建設(shè)區(qū)域化醫(yī)聯(lián)體。二是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況和地理位置，選擇兩所（或以上）醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為協(xié)作醫(yī)療單位簽訂協(xié)作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。三是推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展，以托管、并購(gòu)等形式開(kāi)展深度合作，確保優(yōu)質(zhì)資源共享。